有關對肺和大腸的認識有哪些呢?通過什么方式來判斷病害呢?不同的病癥產生的原因有哪些呢?應該怎樣來加強對臨床上的醫學管理呢?文章選自：《臨床肺科雜志》,《臨床肺科雜志》雜志是我國當前唯一的以臨床為主的專科雜志由全國知名的呼吸病、結核病專家許學受教授為創始人兼主編，是我國臨床醫生(肺科、內科、兒科、胸外科、腫瘤科、放射科等)的參考用書，也是臨床醫生學習交流的好園地、它反映我國呼吸系疾病、結核病、腫瘤的診斷和治療的新技術、新進展與臨床的實踐經驗。它擁有全國知名的呼吸病專家80余人為編委，不斷為本刊撰稿，以“專家論壇”刊出，頗具特色。全國有25個大醫院、防治院、研究院等為協作單位。本刊每期刊出30余篇論著，均有中英文文摘，。每期有疑難病案討論(上海市肺科學會供稿)已連續數年，反映很好。全世界有14個國家和地區訂閱本雜志。
摘要：“肺與大腸為表里,肺熱則肛門閉結,肺寒則肛門脫出,必須溫肺臟。”《明醫指掌》也繼承了朱丹溪的思想,認為“夫肺與大腸相為表里,故肺臟蘊熱,則肛門閉結,熱極反挺出其肛也。肺氣不足,不能收斂,則肛門脫出,故婦人生產用力過者,及小兒痢久不已者,多致脫肛,即可見也。”
關鍵詞：醫學論文,內科,臨床論文發表
1秦漢時期:“肺與大腸相表里”理論初現雛形秦漢時期是中國歷史上大統一的時期,出現了政治、經濟、科學文化、哲學思想等繁榮發展的新局面,有力地促進了中醫學的發展。臨床醫家初步認識到,肺與大腸之間在經絡上互相絡屬,在病理上相互傳變,出現“肺與大腸相表里”理論的雛形,為后世該理論的發展奠定了基礎。
1.1《黃帝內經》:認識到肺與大腸經絡絡屬關系及生理病理聯系肺與大腸相表里理論首見于《內經》,主要是對于肺與大腸經絡之間絡屬關系的描述。如《靈樞?本輸》曰:“肺合大腸,大腸者,傳道之府。”《靈樞?經脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺”,“大腸手陽明之脈……下入缺盆絡肺,下膈屬大腸”。同時在《內經》中也認識到肺與大腸病理上的傳變。如肺病及腸的傳變,在《素問?咳論》中有“肺咳不已,則大腸受之,大腸咳狀,咳而遺矢”,說明肺病久之則邪沿經下行,影響大腸的傳導之功,開合失司,出現遺矢等癥,肺病及腸。再如《素問?皮部論》曰:“是故百病之始生也,必先于皮毛,邪中之則腠理開,開則入客于絡脈,留而不去,傳入于經,留而不去,傳入于腑,廩于腸胃。”說明外邪襲表,由皮毛腠理、絡脈、經脈進而影響腸胃的病變過程。此外,在《內經》中也認識到腸病及肺的過程。如《靈樞?四時氣》:“腹中常鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸。”《素問?至真要大論》曰:“寒厥于腸,上沖胸中,甚則喘不能久立。”《素問?痹論》曰:“腸痹者,數飲而出不得,中氣喘爭,時發飧泄。”認識到邪在大腸,能上沖胸中,影響肺的宣發肅降,腸病及肺,引起肺臟病證。
1.2《傷寒雜病論》:創立肺腸相關疾病方藥張仲景所著《傷寒雜病論》是我國第一部理法方藥比較完善、理論聯系實際的重要醫學著作。張氏把《內經》的理論應用于臨床,《傷寒論》中所描述的陽明病實熱、燥屎結于胃腸,出現腹滿而喘、脈沉而喘滿、喘冒不能臥等肺臟證情,使用承氣輩咸苦寒涼沉降之品,為實熱開一下泄之路,腑通氣利,肺熱隨之而瀉。在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》記載水飲漬肺服十棗湯產生強烈腹瀉,水分從腸腑排出,則肺寧咳愈。原文有“咳家其脈弦,為有水,十棗湯主之”?，F代臨床上,對咳嗽、哮喘、痰飲等肺臟疾患進行辨證論治時,見有飲邪壅肺等證,使用瀉下通腑法,往往可收抽薪止沸之功。該篇還記載“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲”,治療“支飲胸滿者”則“厚樸大黃湯主之”。支飲是指飲停胸膈、肺氣不降,可見咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫。同時,因肺與大腸相表里,肺氣不降可致大腸傳導失司,氣機不暢,燥屎內結,出現便秘腹部脹滿、疼痛等癥,代表方即為厚樸大黃湯。方中大黃瀉胃腸滯熱,去有形之實邪,枳實、厚樸利氣行飲。濁氣下行而不上逆,肺之清肅復職則咳喘自平。
1.3《中藏經》:臟腑辨證并描述肺病及腸機理《中藏經》中臟腑辨證的論述對后世易水學派有較大影響,其中亦有關于肺與大腸的論述,如《中藏經?論大腸虛實寒熱逆順生死之法》有:“大腸者,肺之腑也。為傳送之司,號監倉之官。肺病久,則傳入大腸,手陽明是其經也。寒則泄,熱則結,絕則利下不止而死”,描述了肺病及腸的機理及癥狀表現。
2隋唐時期:“肺與大腸相表里”理論漸進發展隋唐時期,中醫學已歷經千年在各個方面都取得了突出的成就,幾乎每一門學說都有其各自的杰出著作,如醫理與治法方面的巨著《黃帝內經》、方書之祖《傷寒論》、藥學專著《神農本草經》等,中醫學在理、法、方、藥等方面已具備了一定的規模,其學術體系也基本達到了全面和詳盡的程度。“肺與大腸相表里”的理論,在這一時期有了進一步的發展。
2.1《諸病源候論》:論述肺腸之間生理病理密切相關隋?巢元方《諸病源候論》分別從生理病理角度論述了肺腸密切相關的關系。生理上,如《諸病源候論?五臟六腑病諸候》中論述肺的生理特點為“肺象金,王于秋。其脈如毛而浮,其候鼻,其聲哭,其臭腥,其味辛,其液涕,其養皮毛,其藏氣,其色白,其神魄;手太陰其經也。與大腸合。大腸為腑主表,肺為臟主里。與大腸合,大腸為腑主表,肺為臟主里。”而在《諸病源候論?痢病諸候》中亦點明大腸的生理特點是“大腸象金,旺于秋。手陽明其經也,肺之腑也,為傳導之官,變化糟粕出焉”,說明肺與大腸相合存在臟腑表里關系。病理上,《諸病源候論?痢病諸候》云:“大腸,肺之腑也,為傳導之官,變化出焉。水谷之精,化為血氣,行于經脈,其糟粕行于大腸也。肺與大腸為表里,而肺主氣,其候身之皮毛。春陽氣雖在表,而血氣尚弱,其飲食居處,運動勞役,血氣虛者,則為風邪所傷,客在肌肉之間,后因脾胃氣虛,風邪又乘虛而進入于腸胃,其脾氣弱,則不能克制水谷,故糟粕不結聚而變為痢也”,說明風邪外襲,由皮毛而入,入于腸胃而變為痢。
2.2《千金方》:臟腑相關,闡釋肺腸相關見解唐?孫思邈總結前代醫學理論,為醫學和藥物學做出了重要貢獻,后世尊其為“藥王”。在臨床實踐中,孫思邈總結出了許多寶貴的經驗,對于肺與大腸相表里的理論亦有獨到見解。如《備急千金要方?大腸腑方?大腸腑脈論》:“肺前受病,移于大腸,肺咳不已,咳則遺矢便利”,說明肺病咳嗽不已則循經下行,波及于腸。《備急千金要方?大腸腑方?肛門論》曰∶“肛門者,主大行道,肺、大腸候也。號為通事令史。重十二兩,長一尺二寸,廣二寸二分,應十二時。若臟傷熱,則肛門閉塞,大行不通,或腫,縮入生瘡。若腑傷寒,則肛門開大行洞瀉,肛門凸出,良久乃入。熱則通之,寒則補之,虛實和平,依經調之”,說明“肺與大腸相表里”理論在肛腸疾病中的應用。
3宋金元時期:“肺與大腸相表里”理論趨于完善
宋金元時期是中醫理論發展的一個重要時期,這一時期由于長期實踐的豐富,不少醫家深入研究古代的醫學經典,結合各自的臨床經驗自成一說,來解釋前人的理論,使“肺與大腸相表里”的理論趨于完善。
3.1《仁齋直指方論》:立桔梗枳殼方治療便秘宋?楊士瀛《仁齋直指方論?大便秘澀方論》云:“大腸與肺為表里,大腸者,諸氣之道路關焉……風壅者疏其風,是固然爾,孰知流行肺氣,又所以為四者之樞紐乎不然,叔和何以曰肺與大腸為傳送?”楊士瀛主張用桔梗枳殼湯(桔梗、枳殼、甘草)加紫蘇莖葉治療氣不下降之大便不通,這對肺壅氣滯引起的便秘是比較合適的。
3.2《三因極一病證方論》:闡述肺病及腸的病變關系《三因極一病證方論》主要闡述了肺病及腸的病變關系。如《三因極一病證方論?脹滿敘論》曰:“肺氣不傳,必脹于大腸”,說明肺失肅降、氣機不暢,則導致腸道脹滿。此外,在本書中也認識到肛門病變與肺的關系:“肛門為肺下口,主大腸,肺臟實則熱,熱則肛門閉塞;腑虛則大腸寒,寒則肛門脫出”,說明肺臟、大腸、肛門的內在關系,熱邪犯肺影響到腸進而導致肛門閉塞。
3.3金元四大家:豐富“肺與大腸相表里”理法方藥金元時期,金元四大家劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪完善了“肺與大腸相表里”的學說,豐富了其理法方藥。如劉完素治腸風痔病,常從太陰陽明辨證?！饵S帝素問宣明論方?痔門》記載:“夫腸風痔病者,所發手太陰、手陽明經以應動脈,謂肺與大腸為表里,為傳道以行糟粕。”張從正《儒門事親?金匱十全之法》中論述了腸道氣機通暢則肺金氣化得通,有“月真脹:濁氣在上不散,可服木香檳榔丸、青皮、陳皮。屬大腸,為濁氣逆,肺金為清氣逆,氣化則愈矣”的描述。而在《儒門事親?火》中則認識到,腸鳴腹痛影響及肺可出現喘息病變,如“赤白為利……腸鳴切痛,消渴上喘,肺金為病”。李東垣認為,大腸所主之津液,不但借助于肺氣,還依賴于脾胃所化生之營氣。在《脾胃論?大腸小腸五臟皆屬于胃虛則俱病論》中說:“大腸主津,小腸主液,大腸、小腸受胃之榮氣,乃能行津液于上焦,灌溉皮毛,充實腠理,若飲食不及,大腸、小腸無所稟受,故津液涸竭焉。”在朱丹溪的著作中更多的是強調痰壅于肺的病機,如《金匱鉤玄?泄瀉從濕治有多法》中有“積濕成痰,留于肺中,宜大腸之不固也。”《丹溪治法心要?泄瀉》也認識到,痰濁壅肺可以影響到大腸,如“痰積在肺,致其所合大腸之氣不固者,涌出上焦之痰,則肺氣降下,而大腸之虛自復矣。”在朱丹溪臨證中,有用涌吐痰涎的方法治療痢疾的驗案則是其理論的明證。此外,《丹溪心法?脫肛》中還明確指出肛腸疾病和肺的關系:“肺與大腸為表里,故肺臟蘊熱,則肛門閉結;肺臟虛寒,則肛門脫出。又有婦人產育用力,小兒久痢,皆致此。”該理論對臨床痔瘡、肛瘺、脫肛等肛腸科疾病具有很強的指導意義,后世婦科兒科中的脫肛疾患也多與此有關。腸風一病,《丹溪手鏡?下血》有“肺受風熱,傳下大腸,名腸風”,論述了由肺受風熱傳于大腸則形成腸風的疾病。同書《結燥便閉》則進一步描述了其脈象和治療方藥:“肺受風邪入腸中,右尺脈浮,宜麻仁丸。”綜上所述,金元時期在肺與大腸相表里的認識上,已經不僅局限于生理關聯,而是更多地從病理上認識到肺與大腸之間的傳變。如病因病機上認識到風熱、痰濕在肺與大腸之間的傳變,從癥狀的表現上認識喘咳、腹痛、便秘、下痢,在治療上更是提出了較為完善的方藥,并在這一時期得以豐富和發展。
4明清時期:“肺與大腸相表里”理論日臻成熟明清時期,“肺與大腸相表里”理論日臻成熟,醫家更加重視理論和臨床的結合,在諸多疾病的描述上體現了該理論的靈活應用,可以大體分為“肺病及腸”和“腸病及肺”,治療時則“肺病治腸”、“腸病治肺”。
4.1“肺與大腸相表里”理論在肺系疾病中的應用肺系疾病中如咳嗽、喘證、哮證、咽喉病等,臨證醫家認為肺與大腸相表里,肺系病變會影響腸道氣機,肺病及腸,出現腸系的病變。反過來,腸道壅滯也會影響肺的宣發肅降。因此在治療時,除了治肺,還可從腸論治,“肺病治腸”。
4.1.1哮證清?陳念祖《醫學實在易?喘促詩》曰:“一發則肺腧之寒氣與肺膜之濁痰狼狽相依,窒塞關隘,不容呼吸。而呼吸正氣,轉觸其痰,鼾齁有聲。”扼要地指出哮證的病位主要在肺系,經運用宣肺、清肺、肅肺、瀉肺多種治肺之法效果不顯者,應根據病情改用肺腸同治之法進行辨證施治。
4.1.2咳嗽若大腸熱結,上灼于肺,導致肺氣不降,可出現咳嗽氣喘,除宣肺肅肺止咳外,尚需考慮腸腑功能。如新安醫家程杏軒在《杏軒醫案?饒君揚翁脾虛瀉血肺燥咳嗽證治異歧》中明確指出:“肺與大腸相表里,腸熱上熏,肺燥則癢,癢則咳,此咳嗽之故,非關于風,而實由于燥也。”此時治療不能疏風止咳,而是采用潤燥之法,因大腸為燥腑,當以潤為補?！稌r病論》則認識到,痰嗽的成因與大腸相關:“痰氣上襲于肺,肺與大腸相表里,若大腸固,則肺經自病而成痰嗽。”《馮氏錦囊秘錄?雜證大小合參?方脈咳嗽合參》認為,火郁于腑而致咳嗽,當從下治腸:“肺與大腸為表里。若火郁于腑,肺氣不得下降,因而咳多,大便閉澀,而脈沉實滑數者,大柴胡湯下之,或用竹瀝姜湯下,王隱君滾痰丸”。陳氏《幼科秘訣》在論及咳嗽時也認識到:“咳嗽屬肺,風熱郁于肺則生痰,故嗽有喉間作小雞聲者。先用小紅丸下之,不惟下痰,且肺與大腸相為表里。腑不實臟不能實也,大率順氣化痰清肺為主,宜清金貝母湯。”
4.1.3
氣短清?周學海《讀醫隨筆?論喘》指出氣短與大腸濁氣上蒸有關:“氣短者,熱也……更有略無所因,而脾胃不運,大便久秘,腸中濁氣上蒸與肺,以致升降不利,呼吸短促者。”
4.1.4喘證張志聰在注釋《內經》時認為:“大腸為肺之腑而主大便,邪痹于大腸,故上則為中氣喘爭,而下為飧泄也”(《黃帝內經素問集注?痹論》)。指出若大腸功能異常,則在上影響到肺,出現喘爭之象。4.1.5咽喉病《張聿青醫案》中載有咽喉疼痛之癥,病人“音喑咽燥作痛,便艱帶血”,認為單純清涼之劑難以奏效,而應通下,因“風濕化火,灼爍肺胃。前投涼解,不能應手,擬通地道而開天氣,肺與大腸相表里故也”?！夺t述》《雜證匯參?喑》記載喑證:“昏冒不能言語,承氣湯主之?！督洝吩?大腸之脈散舌下。大腸燥結,熱氣上蒸心肺,肺與大腸相表里,以承氣湯下去熱結,自能言耳。”
4.2“肺與大腸相表里”理論在腸系疾病中的應用腸系疾病無非是便秘、泄瀉、痢疾、痔瘡之類,臨證醫家在論述的時候,往往認識到肺病及腸的病機,治療時不應單純治下,而應上下并舉,治病求源,即“腸病治肺”。
4.2.1便秘肺與大腸相表里,通過經脈相互絡屬。再者“魄門亦為五臟使”,肺為五臟之華蓋,其氣亦役使魄門,生理上相互協調、相互為用,病理上相互影響、相互傳變;肺主氣,病則主要影響氣機升降出入,若致腑氣失其順降之常,魄門開合失度,糟粕不能及時傳導排出,阻滯腸腑,故而便秘。清?陳士鐸《石室秘錄?腑治法》論及便秘與肺的關系:“大便閉結者,人以為大腸燥甚,誰知是肺氣燥乎。肺燥則清肅之氣不能下行于大腸……方用熟地三兩,元參三兩,火麻仁一錢,升麻二錢,牛乳一碗,水二蠱,煎六分,將牛乳同調一碗服之。潤燥至神湯。一劑不解,兩劑必大便矣。”“此下病治上之法,亦腑病治臟之法也”。升降出入原為人身氣化之常規,風邪搏肺,肺失宣降,玄府塞閉,氣化被阻,可以引起小便不通,也可以引起大便不通,然治小便不通而用提壺揭蓋、散表宣肺法,尚為醫家所重視;雖醫者均知肺與大腸相表里,然用升清散表、啟上降氣治便秘,卻反為醫家所忽視?！侗孀C錄》中亦多處談及“肺與大腸相表里”的理論,如春溫門:“風傷肺金,最易煽干肺氣,不同寒傷肺金之清冷,故風邪一入肺,而大腸容易燥結。”燥癥門中有“人有秋后閉結不能大便,此燥傷肺金,而大腸亦燥,非大腸之火也。蓋肺與大腸相為表里,肺燥而大腸不能獨潤”。也有醫家認為,肺氣不足、無力推導,也會影響大腸傳導而產生大便秘結。如清?唐宗?！吨形鲄R通醫經精義?臟腑之官》提及:“大腸所以能傳道者,以其為肺之腑,肺氣下達,故能傳道。”肺氣肅降,促進大腸傳導,肺氣布散津液,滋潤大腸,大便得以通行。若肺氣不足,推動無力,或氣逆不降,都會導致便秘。再如《癥因脈治?大便秘結論》中解釋氣秘之因時認為:“肺氣不能下達,則大腸不得傳道之令,而大便亦結矣”。《醫碥》的大便不通門:“肺主氣,肺與大腸為表里,氣秘治在肺。”此外,《醫醇賸義》記載了肺火下移大腸致大便秘結或肛門腫痛的病證。如“肺經之火,移于大腸,大便便秘,或肛門腫痛”。
4.2.2風秘風秘病證名,就是因風邪而出現大便秘結癥狀(《圣濟總錄?卷十七》,指風氣壅滯大腸,腸道津枯干澀而致大便秘結者。癥見大便干結、行便澀滯、腹脹煩躁等,常見于年老體虛及為風邪所傷者。《證治要訣?大小腑門》:“風秘之病,由風搏肺臟,傳于大腸,故傳化難。”《張氏醫通》卷七:“風秘者,風入大腸,傳化失職。”明?孫文胤《丹臺玉案?秘結門》也指出了肺受風邪傳入大腸導致風秘的臨床表現及形成機理,稱“又有所謂風秘者,常欲轉矢氣,而氣終不泄,肛門壅塞,努力伸之,則有聲如裂帛而糞又不下者。其根始于傷風咳嗽,咳嗽將愈,而此病即發。以肺大腸相為表里,風入于肺,而傳病于大腸故也。”
4.2.3泄瀉清?陳修園《醫學從眾錄?泄瀉》云:“感秋金燥氣,始則咳嗽,久則往來寒熱,泄瀉無度……有似虛寒,而不知肺中熱無處可宣,急奔大腸……是以瀉利無休也。”肺熱壅塞,治節失度,肅降無力,以致傳導失常,便意頻頻,或泄或秘,此證病灶雖在大腸,病機實為肺失治節、移熱于腸而致。因此陳氏指出:“宜以潤肺之藥兼潤其腸,則源流俱清,咳泄俱止矣。”可謂治此證之要領?！豆沤襻t案按?泄瀉》記載了肺氣壅遏、不能下降而致泄瀉的病機和治法:“肺氣壅遏,不能下降,則大腸虛而作瀉,當治上焦。”
4.2.4痢疾清?喻昌《寓意草》瀉利案記載:“肺中之熱無處可宣,急奔大腸,食入則不待運化而直出。食不入,則腸中之垢污,亦隨氣奔而出,是以瀉利無休也。今以潤肺之藥兼潤其腸,則源流俱清,寒熱、咳嗽、泄瀉一齊俱止矣。”瀉利病取清金潤肺之味,實寓逆流挽舟之意。另有沈金鰲《雜病源流犀燭?痢疾源流》曰:“肺移病大腸,則氣結而成白痢”,“肺中之熱無處可宣,急奔大腸,食入則不待運化而出,食不入而腸中之垢亦隨氣奔出,瀉痢不休”(清?陳念祖《時方妙用?癆癥》)?！夺t述》《雜證匯參?痢》認為,“肺與大腸為表里,大腸之熱,皆因肺熱所移,尤宜先清肺之化源”?！侗孀C錄》在痢疾門中也認為對痢疾的治療:“肺與大腸為表里,肺熱而大腸始熱,故不若先清肺經之熱也。方用清源止痢湯”。另外,《中西匯通醫經精義》還論述了大腸下痢、預后轉歸及治法與肺的關系。如《臟腑所合》曰:“然大腸病亦能上逆,而反遺于肺?！秱摗吩?下痢便膿血者,其喉不痹;不便膿血者,其喉為痹,蓋邪熱不從大便而瀉,上壅于喉,宜瀉大腸,此大腸所以為傳導肺氣之府也。”說明下痢伴膿血者,熱有所瀉,則其喉不痹;如果下痢不伴有膿血,則邪熱不隨大便而瀉,反上壅于喉,出現喉痹,此時應用瀉大腸的方法進行治療。此外還有調理大便必須調肺氣的論述,如“傳導之府,謂傳導肺氣,使不逆也。凡大腸之病,皆從肺來”。而在《臟腑之官》中論及大腸時云:“以其為肺之腑,肺氣下達,故能傳道。是以理大便,必須調肺氣也。”
4.2.5腸痹腸痹,古病名,即痹證影響大小腸所出現的一種證候,主要癥狀為渴飲而小便不利,腹脹泄瀉?！杜R證指南醫案?腸痹》所言之“濕結在氣,二陽之痹。丹溪每治在肺,肺氣化則便自通”。治療采用紫菀杏仁方,方中紫菀、杏仁、枇杷葉、栝樓、桔梗等均為理肺之品,肺氣順,氣機暢,濕熱祛,大便通。吳鞠通也論述道:“痰飲十數日,大便燥結,乃肺氣不降,肺與大腸相表里,肺痹則大腸亦痹,開肺痹即所以開大腸之痹也”(《吳鞠通醫案?卷二》),故方中重用杏仁。
4.2.6便血便血又名下血、瀉血。凡血從大便而下、大便前后下血或單純下血者,統稱便血,為胃腸脈絡受傷所致。清代著名醫家江涵暾撰《筆花醫鏡?肺部》云:“便血者,肺與大腸相表里,火迫血行也。”清代名醫吳儀洛編著《成方切用?理血門》也說:“肺移熱于大腸則下血。”
