摘要：盡管目前有諸多研究表明股內(nèi)側(cè)斜肌對(duì)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的顯著作用，但也有學(xué)者對(duì)髕骨不穩(wěn)、髕股關(guān)節(jié)疼痛癥和股內(nèi)側(cè)斜肌之間的關(guān)聯(lián)性持懷疑態(tài)度。Powers等在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)疼痛癥與無癥狀膝關(guān)節(jié)對(duì)比，股內(nèi)側(cè)斜肌的肌肉體積和纖維束方向無明顯差異;同時(shí)通過肌電圖，發(fā)現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌肌肉激活時(shí)間和強(qiáng)度在髕股關(guān)節(jié)疼痛癥患者和健康人間無明顯區(qū)別。2013年，Pattyn等用肌肉功能MRI新技術(shù)檢測(cè)髕股關(guān)節(jié)疼痛癥患者是否在穩(wěn)定髕骨動(dòng)態(tài)平衡的過程中存在股四頭肌激活障礙，通過在T2圖像上勾畫肌肉輪廓，測(cè)定肌肉休息時(shí)T2值和T2轉(zhuǎn)化時(shí)間(即運(yùn)動(dòng)時(shí)T2值減去休息時(shí)T2值)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種參數(shù)值在患者和健康人中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明股四頭肌激活模式無差異。

　　關(guān)鍵詞：影像學(xué),超聲檢查,護(hù)理

　　目前對(duì)于髕骨不穩(wěn)疾病中股內(nèi)側(cè)斜肌的影像學(xué)研究資料尚不完善，傳統(tǒng)肌電圖研究對(duì)于股內(nèi)側(cè)斜肌的作用還存在爭(zhēng)議，肌肉功能學(xué)研究尚在初步階段，股內(nèi)側(cè)斜肌在髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)中的作用仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上所述，應(yīng)用影像學(xué)方法尤其MR觀察肌肉纖維束的形態(tài)學(xué)、功能學(xué)及生理學(xué)狀態(tài)，并用特定的測(cè)量值反映肌肉的作用已經(jīng)具有初步的實(shí)踐可行性。但由于MR掃描時(shí)間較長(zhǎng)，后處理工作較繁瑣，并且現(xiàn)有的關(guān)于功能學(xué)的報(bào)道均在探索中，有關(guān)年齡、性別、身高、體質(zhì)量及生理運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉的影響尚未完全清楚，目前應(yīng)用于臨床工作還不夠成熟。但功能影像學(xué)技術(shù)在肌肉病生理中的應(yīng)用具有廣闊的探索空間，能否優(yōu)于其他臨床檢測(cè)手段監(jiān)測(cè)肌肉的潛在功能狀態(tài)是現(xiàn)階段科學(xué)研究的方向。

　　股四頭肌由股直肌、股中間肌、股外側(cè)肌及股內(nèi)側(cè)肌組成，作為一個(gè)整體提供伸膝裝置的動(dòng)力，其肌腱附著于髕骨整個(gè)近端面及髕骨內(nèi)、外側(cè)緣。股四頭肌合力向后牽拉髕骨，使之與滑車凹準(zhǔn)確地相互關(guān)節(jié)。早期尸體解剖發(fā)現(xiàn)，股內(nèi)側(cè)肌遠(yuǎn)側(cè)部分與近側(cè)部分是不同的兩塊肌肉，可分為股內(nèi)側(cè)長(zhǎng)頭肌和股內(nèi)側(cè)斜肌。股內(nèi)側(cè)斜肌起自股骨及收肌結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端，附著于髕骨內(nèi)側(cè)支持帶及髕骨內(nèi)上緣，其附著力線與股骨直立長(zhǎng)軸夾角約50°～55°。由于更加水平走形的解剖特點(diǎn)，股內(nèi)側(cè)斜肌被認(rèn)為是對(duì)抗股外側(cè)肌作用力的主要?jiǎng)恿π泽x骨穩(wěn)定裝置。股內(nèi)側(cè)斜肌的功能異常可降低髕骨內(nèi)側(cè)的約束力，是造成髕骨反復(fù)外側(cè)脫位的病理基礎(chǔ)之一。Senavongse等經(jīng)體外研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)屈膝20°至完全伸膝位時(shí)，股內(nèi)側(cè)斜肌的主要功能是抵抗股四頭肌外側(cè)肌肉群的拉力;若完全松解股內(nèi)側(cè)斜肌，將會(huì)導(dǎo)致各角度屈膝時(shí)的髕骨外側(cè)不穩(wěn)，髕骨的穩(wěn)定性可降低30%;尤其在屈膝20°時(shí)，髕骨將最不穩(wěn)定。

　　醫(yī)學(xué)論壇推薦：《中國(guó)應(yīng)急救援》旨在通過報(bào)道國(guó)內(nèi)外有關(guān)重大公共突發(fā)事件及應(yīng)急救援的重要消息和動(dòng)態(tài)，刊載公共安全及應(yīng)急救援的理論研究和技術(shù)研究文章，推廣應(yīng)急救援的技術(shù)成果和經(jīng)驗(yàn);普及公共安全知識(shí)和應(yīng)急救援知識(shí)，以增強(qiáng)全社會(huì)的公共安全和防災(zāi)意識(shí)，為社會(huì)和諧穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展服務(wù)

　　超聲檢查實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、便捷，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于輔助診斷肌肉疾病和評(píng)估肌肉功能。周光泉等通過提取二維超聲圖像中的結(jié)構(gòu)參數(shù)去反映肌肉功能狀態(tài)的變化，如肌纖維附著水平、纖維束角度及肌肉體積等。Jan等利用超聲對(duì)比髕股關(guān)節(jié)疼痛癥和健康人髕股關(guān)節(jié)，結(jié)果表明，髕股關(guān)節(jié)疼痛癥患者的股內(nèi)側(cè)斜肌附著水平、纖維束角度及肌肉體積均明顯小于健康人，因此認(rèn)為重建股內(nèi)側(cè)斜肌的功能對(duì)治療髕股關(guān)節(jié)疼痛癥患者非常重要。

　　CT軸位掃描可很好地顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，尤其是膝關(guān)節(jié)輕度屈曲狀態(tài)下的軸位非常有利于評(píng)價(jià)髕骨不穩(wěn)，因?yàn)榇藭r(shí)為髕骨最不穩(wěn)定的狀態(tài)。Lin等利用CT在膝關(guān)節(jié)屈曲0°、15°、30°時(shí)觀察髕股關(guān)節(jié)疼痛癥患者股內(nèi)側(cè)斜肌測(cè)量值與髕骨排列紊亂之間的相關(guān)性，認(rèn)為當(dāng)股內(nèi)側(cè)肌收縮(即測(cè)量值變小)、膝關(guān)節(jié)屈曲角度為15°時(shí)，髕骨移位危險(xiǎn)性會(huì)增加，尤其當(dāng)患者存在髕骨外側(cè)傾斜角和外移度過大時(shí)，此種相關(guān)性更明顯。

　　2011年，Pattyn等利用MRI測(cè)量髕股關(guān)節(jié)疼痛癥患者的股內(nèi)側(cè)斜肌解剖橫斷面積，選取髕骨水平及大腿中部水平兩個(gè)層面分別勾畫股內(nèi)側(cè)肌輪廓;結(jié)果顯示病變組股內(nèi)側(cè)斜肌橫斷面面積明顯小于正常組，因此認(rèn)為病變組一般表現(xiàn)為股內(nèi)側(cè)斜肌的萎縮，而萎縮是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)疼痛的一個(gè)誘導(dǎo)因素。2014年，Balcarek等利用MRI研究股內(nèi)側(cè)斜肌在初次髕骨脫位及復(fù)發(fā)性髕骨脫位的形態(tài)學(xué)變化，研究者以髕骨上緣水平為基線，選取其上下各一層面勾畫股內(nèi)側(cè)斜肌的面積，取其平均值;在矢狀面上測(cè)量股骨長(zhǎng)軸與股內(nèi)側(cè)斜肌正中切面的纖維束角度;結(jié)果顯示，股內(nèi)側(cè)斜肌橫斷面積及肌肉纖維成角在正常人、初次髕骨脫位及復(fù)發(fā)性髕骨脫位間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有逐漸變小的趨勢(shì)。提示股內(nèi)側(cè)斜肌萎縮在髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病理生理活動(dòng)中起重要作用。

　　MRI除可宏觀顯示肌肉的形態(tài)并定量測(cè)量肌肉體積及解剖橫斷面積，也可從肌構(gòu)筑的角度觀察肌肉內(nèi)部的功能變化。骨骼肌結(jié)構(gòu)的定量描述被稱為肌構(gòu)筑單位，可反映肌肉功能狀態(tài)。肌構(gòu)筑是對(duì)每一條骨骼肌在力量、速度、運(yùn)動(dòng)幅度等方面做出的定量化測(cè)定，描述變量包括羽狀角(θ)、肌纖維長(zhǎng)及生理橫斷面積。羽狀角是指肌纖維束與肌腱膜形成的夾角，肌纖維長(zhǎng)是指沿纖維束方向每連續(xù)兩個(gè)點(diǎn)之間的距離之和，生理橫斷面積為肌肉體積×cosθ/肌纖維長(zhǎng)，與解剖橫斷面積為完全不同的概念。生理橫斷面積決定肌力產(chǎn)生的大小，生理橫斷面積越大，肌收縮力越強(qiáng)。2009年，Kan等選擇4名健康人及4例慢性髕骨外側(cè)脫位的患者，分別測(cè)量其股內(nèi)側(cè)斜肌及股外側(cè)斜肌的解剖橫斷面積、生理橫斷面積及羽狀角;結(jié)果顯示，髕骨脫位患者的股外側(cè)斜肌與股內(nèi)側(cè)斜肌解剖橫斷面積比值大于健康人的比值，提示脫位患者的股內(nèi)側(cè)斜肌相對(duì)萎縮或神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性的減弱;而股內(nèi)側(cè)斜肌羽狀角及股外側(cè)斜肌與股內(nèi)側(cè)斜肌生理橫斷面積比值在健康人和髕骨外側(cè)脫位患者中無明顯差異，但脫位患者的合力矢量方向比正常人更朝向外側(cè)，是由于患者較大的θ角所致，并認(rèn)為不論是利用解剖橫斷面積還是生理橫斷面積預(yù)測(cè)生物力學(xué)矢量，其在健康人和髕骨不穩(wěn)患者中均存在差異。

　　近年來，DTI已經(jīng)成為一個(gè)在體評(píng)估肌肉纖維結(jié)構(gòu)且可視化的非侵入性三維成像方法。利用特征值和特征向量可反映局部組織的各向異性，如FA、ADC及3個(gè)擴(kuò)散張量特征值(λ1、λ2、λ3)。其中FA可較好地反映肌肉的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系，而纖維示蹤更為直觀地顯示肌纖維走向。2004年，Galban等在利用DTI研究小腿腓腸肌纖維束走形過程中，通過測(cè)量比較，認(rèn)為生理橫斷面積與λ3、FA有很大的相關(guān)性，尤其與λ3呈線性正相關(guān)，認(rèn)為λ1、λ2、λ3分別代表沿著肌纖維長(zhǎng)軸方向的擴(kuò)散率、肌內(nèi)膜平面肌束間方向的擴(kuò)散率及沿肌纖維橫斷面方向的擴(kuò)散率。λ3主要取決于肌纖維的半徑，因此可能與生理橫斷面積相關(guān);Galban等認(rèn)為DTI可通過肌纖維的擴(kuò)散性能尤其λ3的差異區(qū)分人體肌肉的不同功能。2007年，Budzik等采用1.5TMRI纖維示蹤測(cè)量5名健康志愿者整個(gè)大腿各肌肉的平均微結(jié)構(gòu)參數(shù)，選取b值為400s/mm2，32個(gè)示蹤方向;結(jié)果顯示正常人大腿肌肉的FA范圍約0.27～0.38，ADC范圍約(0.76～0.96)×10-3mm2/s，其中股內(nèi)側(cè)肌FA為0.27±0.08，ADC為(0.87±0.21)×10-3mm2/s。因此認(rèn)為這種新技術(shù)較常規(guī)序列可提供更多的量化信息。人類骨骼肌從組織細(xì)胞學(xué)角度主要分為1型肌纖維和2型肌纖維，前者主要通過有氧代謝維持肌肉長(zhǎng)久忍耐力，后者主要通過無氧代謝為肌肉提供最大機(jī)械功率，兩者在肌纖維直徑和細(xì)胞內(nèi)顯微結(jié)構(gòu)構(gòu)成均不同。2型肌纖維可為肌肉提供更大的機(jī)械功率，有更大的纖維束半徑和更少的線粒體密度。2013年Scheel等利用DTI研究11名健康人的小腿比目魚肌，認(rèn)為肌肉力量大小與DTI參數(shù)值間相關(guān)性可通過肌纖維直徑和內(nèi)部1型、2型肌纖維的不同來解釋;該研究選用1.5TMRI，b值為600s/mm2，12個(gè)示蹤方向進(jìn)行測(cè)值;結(jié)果表明FA與最大肌肉力量呈負(fù)相關(guān)，間接說明FA越小，2型肌纖維分布范圍越大。DTI有望成為一種定量骨骼肌纖維類型分布的非侵入性評(píng)估工具，不僅能監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)員的體能訓(xùn)練，還能對(duì)肌肉疾病進(jìn)行診斷和評(píng)估。