摘要：損傷控制性手術(shù)在ACST中的應(yīng)用：ACST的基本病理變化是膽道的梗阻及感染，抗休克或抗感染在膽道壓力未解除的情況下治療難奏效，早期膽道減壓引流是降低ACST病死率的主要措施，不矢時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)以后形成共識(shí)[8]。手術(shù)治療原則對(duì)已確ACST患者應(yīng)在出現(xiàn)休克或精神癥狀之前采取積極手術(shù)，對(duì)已出現(xiàn)休克者，可不急于手術(shù)，先行抗休克治療，病情一旦穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，即可施行膽道減壓引流術(shù)。目前隨著損傷性控制手術(shù)(damage control surgery ,DCS)這一新的急救手術(shù)觀念出現(xiàn)，認(rèn)識(shí)到在嚴(yán)重全身炎癥性反應(yīng)狀態(tài)下可引起生理內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能抑制，而過(guò)早施行復(fù)雜的確定性手術(shù)，不但不能緩解病情，反而可能加重多器官功能不全綜合征。在ACST治療中根據(jù)病人病情，早期有效控制膽道壓力，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使病人安全度過(guò)急性期是提高嚴(yán)重反應(yīng)狀態(tài)下救治成功率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：手術(shù)治療,膽管炎,臨床醫(yī)學(xué)

　　手術(shù)方式 ACST手術(shù)治療目的是解除梗阻和引流膽道，主要視梗阻的位置，性質(zhì)和病人的情況而定。力求簡(jiǎn)單，安全有效，肝外型ACST常規(guī)膽總管探查+T管引流，若膽囊壞疽或膽囊結(jié)石者，病人情況允許則行膽囊切除，否則寧可行膽囊造瘺術(shù)，對(duì)老年體弱者，情況良好，若膽總管直徑≥2.5cm，可行膽總管十二指腸吻合術(shù)，這對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有利[10]。對(duì)肝內(nèi)型ACST，順將引流管放置于梗阻以上的肝內(nèi)膽管方可達(dá)到有效引流，要重視術(shù)中仔細(xì)探查，尤其左右肝管的探查。

　并發(fā)癥的防治 ACST的基本病理變化是膽道梗阻及膽道感染，并由此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致敗血癥、高膽紅素血癥，最終導(dǎo)致肝心肺腎等多器官功能損傷或衰竭，因此重要器官的保護(hù)顯得十分重要。使用強(qiáng)有力抗生素，抗休克同時(shí)，保持水鹽電解質(zhì)平衡，吸氧等綜合治療。對(duì)于ACST，要爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，早期膽道探查減壓，術(shù)中根據(jù)病情采用快速、簡(jiǎn)捷、安全有效的手術(shù)方式，既能降低病死率，減少并發(fā)癥，更有利于病人早期康復(fù)。

目的 探討手術(shù)治療急性重癥膽管炎的療效以及影響療效因素。方法 選擇適當(dāng)手術(shù)方式治療46例急性重癥膽管炎，經(jīng)隨訪3年所有病例，統(tǒng)計(jì)各種并發(fā)癥，治療效果。結(jié)果 在本組病例中，治愈42例、復(fù)發(fā)3例、死亡1例。結(jié)論 急性重癥膽管炎應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及時(shí)選擇治療方案和手術(shù)方式，治療結(jié)果與手術(shù)方式，并發(fā)癥密切相關(guān)。

　　急性重癥膽管炎(Acute cholangitis of severe type ACST)是膽管?chē)?yán)重有急性梗阻性化膿性感染，是膽道系統(tǒng)感染中最嚴(yán)重的一種疾病，常伴有膽管內(nèi)壓升高[1]。具有起病急、病情發(fā)展快，病死率高等特點(diǎn)[2]。病人除了有右上腹痛、畏寒發(fā)熱，黃疸三聯(lián)征外，還伴有休克和神經(jīng)癥狀五聯(lián)征[3]。我院外科自2000年2月-2010年3月共治療ACST46例，效果良好，現(xiàn)就ACST診斷，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法及有關(guān)注意事項(xiàng)分析如下。

　　有典型charcot 三聯(lián)征者30例，有神經(jīng)精神癥狀者10例，出現(xiàn)血壓下降者(收縮壓<75mmHg)或脈搏>120次/分者21例，體溫>39℃者28例，白細(xì)胞>20×109/L者38例，上腹部腹膜炎體征34例，所有病例腹部B超提示不同程度膽囊腫大，膽總管擴(kuò)張。診斷主要依據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、B超等進(jìn)行確診;全部病例診斷均符合1983全國(guó)膽道疾病專題討論會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　　阻部位、范圍及細(xì)菌毒力、患者的免疫力以及就診早晚、治療是否及時(shí)有效密切相關(guān)。多數(shù)病人出現(xiàn)典型charcot三聯(lián)征及Reynald’s五聯(lián)征即可明確診斷，如無(wú)“三聯(lián)征”者需要有全身炎性反應(yīng)和膽管梗阻的證據(jù)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查。要充分認(rèn)識(shí)ACST的危害性，中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)在臨床上出現(xiàn)休克或未出現(xiàn)休克但有①精神癥狀。②P>120次/分。③WBC>20×109/l。④體溫>39℃或低于36℃。⑤膽汁為膿性，經(jīng)切開(kāi)膽管時(shí)壓力明顯增高。⑥血培養(yǎng)陽(yáng)性。具有6項(xiàng)中2項(xiàng)即可確定[6]。以避免遲診或漏診，造成不可挽回局面。

　根據(jù)患者個(gè)體情況早期手術(shù) 過(guò)去單純保守治療ACST病死亡率較高，現(xiàn)改行急診膽總管減壓引流后病死率一般已降至20%左右，因此早期引流膽管解除梗阻是各項(xiàng)治療措施中首要的和根本性措施[7]。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況決定治療方案，尤其把握好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后幾個(gè)重要環(huán)節(jié)。術(shù)前包括快速有效的抗休克治療，由于休克易致組織器官灌流不足可發(fā)展為器官功能衰竭;因此術(shù)前應(yīng)及時(shí)快速輸液、擴(kuò)容抗休克改善重要器官的組織灌流以保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中重點(diǎn)把握手術(shù)方式選擇，術(shù)后主要在繼續(xù)處理合并癥方面的防治。