摘要：醫(yī)療行為大多具有手段性、不確定性，但這并不排除醫(yī)患之間的約定義務(wù)。在傳統(tǒng)的過(guò)失侵權(quán)理論契約義務(wù)僅能產(chǎn)生契約責(zé)任，但根據(jù)現(xiàn)代英美法責(zé)任承擔(dān)理論，如果被告出于自愿而對(duì)原告承諾承擔(dān)某種職責(zé)、責(zé)任或義務(wù)，則被告即應(yīng)承擔(dān)對(duì)原告注意義務(wù)，如果他違反此種義務(wù)，即應(yīng)承擔(dān)過(guò)錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任。

　　《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》是我國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)界的高級(jí)學(xué)術(shù)雜志，是學(xué)界中公認(rèn)的歷史最悠久的核心雜志，本刊編委由全國(guó)著名的預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)家組成，審稿專(zhuān)家涉及預(yù)防醫(yī)學(xué)及臨床、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，他們均是活躍在第一線的學(xué)術(shù)帶頭人和學(xué)術(shù)造詣很高的專(zhuān)家教授，學(xué)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、事業(yè)心強(qiáng)，是本刊特具權(quán)威性的保證。

　　一、依法律、法規(guī)、診療規(guī)范產(chǎn)生的注意義務(wù)

　　醫(yī)療行為具有高度的專(zhuān)門(mén)性和復(fù)雜性，現(xiàn)代國(guó)家為保護(hù)患者的利益大多有專(zhuān)門(mén)的法律規(guī)范如《醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。《醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。實(shí)際上，醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)所確定的注意義務(wù)，也是相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的一般標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療活動(dòng)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，每一種有效的防治疾病的方法都需要在實(shí)踐中反復(fù)探索和驗(yàn)證，這就有必要對(duì)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)和歸納，對(duì)其中的已經(jīng)定型的基本經(jīng)驗(yàn)，如進(jìn)行某一診療活動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循的程序、步驟與標(biāo)準(zhǔn)等，通過(guò)制定行政法規(guī)、規(guī)章或者診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范的方式確定下來(lái)，從而規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)各種具體情況的注意義務(wù)，以便醫(yī)師在醫(yī)療行為時(shí)遵循。

　　診療規(guī)范是醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的反映，對(duì)每個(gè)醫(yī)療差錯(cuò)案件涉及的相關(guān)問(wèn)題，可將診療規(guī)范視為根據(jù)，以認(rèn)定被告的治療行為是否符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還可減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)愈趨明確。這樣，醫(yī)師就不必因防止?jié)撛诘尼t(yī)療差錯(cuò)訴訟而實(shí)施防衛(wèi)性醫(yī)療，患者也可免除費(fèi)用很高的、并非診療目的的檢查項(xiàng)目和程序。在普通法上，控辯雙方將診療規(guī)范作為證據(jù)已有十幾年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)療數(shù)據(jù)指南》等權(quán)威診療規(guī)范常被引為證據(jù)。

　　值得注意的是，醫(yī)師遵循了規(guī)范性文件而造成患者的損害并不能完全免責(zé)。這些注意義務(wù)只是對(duì)醫(yī)師的一般要求，如果這些規(guī)范所確定的義務(wù)已落后現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理理論及實(shí)踐，已有了更高的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師則應(yīng)遵循這種標(biāo)準(zhǔn)，否則，應(yīng)認(rèn)為其違反了注意義務(wù)。

　　二、依業(yè)界習(xí)慣產(chǎn)生的注意義務(wù)

　　醫(yī)療上有許多不成文的習(xí)慣，如醫(yī)師手術(shù)應(yīng)有無(wú)菌觀念、止血徹底等均為醫(yī)師所應(yīng)熟悉的習(xí)慣，這些習(xí)慣對(duì)患者的生命健康有重大影響，為醫(yī)師應(yīng)遵循的注意義務(wù)。同前文類(lèi)似，對(duì)這類(lèi)慣行并不能使醫(yī)師完全免責(zé)。如果有證據(jù)顯示在專(zhuān)業(yè)慣例中有明顯的疏漏，被告卻故意冒了這種巨大的風(fēng)險(xiǎn)，特別是如果這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是很容易且不需要太大的成本耗費(fèi)就可以避免的，法官就應(yīng)當(dāng)盡量驗(yàn)證被告的行為是否存在疏漏。如果法官根據(jù)當(dāng)時(shí)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，對(duì)被告不采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧┑睦碛蛇M(jìn)行分析，一旦發(fā)現(xiàn)被告的行為中出現(xiàn)這樣的疏漏沒(méi)有適當(dāng)?shù)睦碛桑⑶野l(fā)生這樣的風(fēng)險(xiǎn)明顯是不合理的，就可以認(rèn)定被告有過(guò)失。同時(shí)慣例是會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，專(zhuān)業(yè)慣例也不例外。因此，那些曾被認(rèn)為是正確的程序可能不再被遵循。如果已經(jīng)證實(shí)某項(xiàng)技術(shù)從本質(zhì)上與所有已知的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)相悖，專(zhuān)業(yè)人員就不能固守這項(xiàng)舊的技術(shù)。這要求在運(yùn)用專(zhuān)業(yè)技術(shù)的同時(shí)，要保持該技術(shù)的現(xiàn)代化。

　　三、依契約而產(chǎn)生的注意義務(wù)

　　責(zé)任承擔(dān)理論是一個(gè)極有價(jià)值的理論，他促使行為人對(duì)自己的承諾負(fù)責(zé)，特別是這種承諾使患者產(chǎn)生合理信賴(lài)時(shí)尤為適用。患者對(duì)診療方法的特殊要求，是患者自主權(quán)的內(nèi)容。患者不能忍受痛苦而接受某種較好的檢查或治療方法時(shí)，或因宗教信仰而拒絕某些醫(yī)療措施時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)尊重這種選擇，此時(shí)醫(yī)師應(yīng)履行充分說(shuō)明的義務(wù)和告知的義務(wù)。醫(yī)療行為與商品的制造或修理不同，人體對(duì)于治療的反應(yīng)亦呈現(xiàn)多樣性變化，而依目前醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)，要求所有疾病必定治愈是不可能的事情。故日本學(xué)者認(rèn)為，以實(shí)現(xiàn)不可能的事項(xiàng)為目的之法律行為無(wú)效，而將醫(yī)療契約中治愈疾病之特約視為無(wú)效。英國(guó)判例亦采用相同的觀點(diǎn)。我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》明確禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用含有“疑難病”、“專(zhuān)治”、“專(zhuān)家”、“名醫(yī)”或者同類(lèi)含義的文字名稱(chēng)，以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱(chēng)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室醫(yī)務(wù)人員通過(guò)廣告等方式宣傳或者暗示診療效果，或者對(duì)患者進(jìn)行某種對(duì)診療效果的承諾，患者在其宣傳以及醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中對(duì)其專(zhuān)長(zhǎng)，如對(duì)某種疾病，某種診療方法有特殊技能宣傳自己，對(duì)某種手術(shù)的成功率為百分之百等進(jìn)行明確的介紹、渲染，足以使患者產(chǎn)生合理信賴(lài)的，則應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者這種合理的信賴(lài)，在判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失中應(yīng)當(dāng)考慮這一因素來(lái)確定其注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)不能像日本、英國(guó)等那樣隨意讓醫(yī)師從自己的承諾中解脫，對(duì)那些為經(jīng)濟(jì)利益而包醫(yī)包治的“醫(yī)療行為”讓其承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任也是恰當(dāng)?shù)模@樣的約定一旦沒(méi)有達(dá)到特定的效果即可視為醫(yī)師違反注意義務(wù)。事實(shí)上，司法實(shí)踐也正是這么認(rèn)定的，1999年8月13日《人民法院報(bào)》報(bào)道，湖南省新日縣人民醫(yī)院在1998年9月向全社會(huì)公開(kāi)承諾，如有急重病人請(qǐng)及時(shí)撥打4712110，本急救中心將迅速出動(dòng)，及時(shí)救護(hù)。1998年12月14日患者呂某突發(fā)心臟病，撥打此電話(huà)，而該院救護(hù)車(chē)因煤車(chē)擋道沒(méi)能出車(chē)導(dǎo)致患者死亡后，法院判決認(rèn)為醫(yī)院違反其公開(kāi)承諾，因此賠償患者各種損失12萬(wàn)元。醫(yī)療上的手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)等常有免責(zé)條款，對(duì)此免責(zé)條款的效力通說(shuō)認(rèn)為此種約定無(wú)效，認(rèn)為違反公平原則或違反公序良俗原則。故醫(yī)療契約若有免責(zé)條款

　　不論約定免除任何程度責(zé)任均為無(wú)效。德國(guó)醫(yī)療契約立法草案第10條亦規(guī)定免責(zé)特約為無(wú)效。法國(guó)最高法院也同樣主張違反誠(chéng)信原則而無(wú)效。日本判例表明：“違反公序良俗，違反衡平原則而否定其效力。”日本學(xué)說(shuō)認(rèn)為，為治療疾病而不得不住院或接受手術(shù)的患者，沒(méi)有不進(jìn)行書(shū)面署名押印的自由選擇的余地，也就是說(shuō)患者此時(shí)的意思表示是不自由的，因此這些免責(zé)條款違反公序良俗原則而無(wú)效。1963年美國(guó)實(shí)務(wù)上，亦有類(lèi)似的判決。事實(shí)經(jīng)過(guò)是原告Tankl于1956年6月1日至被告經(jīng)營(yíng)的UCLA附設(shè)的醫(yī)學(xué)中心求診，并與該醫(yī)學(xué)中心簽定住院契約，其中有一免責(zé)條款。后法院認(rèn)此約定無(wú)效。法院認(rèn)為原告住院簽約時(shí)，醫(yī)院具有決定性?xún)?yōu)勢(shì)，原告并無(wú)討價(jià)還價(jià)的可能，而且醫(yī)院與病人訂立的條款影響到公共利益，故應(yīng)受到公共約制。

　　綜上所述，在手術(shù)同意書(shū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)診療定型化契約，免除醫(yī)師的責(zé)任，世界各國(guó)均認(rèn)為違反公序良俗、有失公平而無(wú)效。我國(guó)《合同法》、《消法》亦認(rèn)為這類(lèi)免責(zé)條款無(wú)效。我國(guó)現(xiàn)在各醫(yī)院手術(shù)同意書(shū)、住院同意書(shū)等大多詳細(xì)列出可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外、并發(fā)癥，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛大多以此抗辯。