運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)反應(yīng)的是心血管功能的復(fù)合信息。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性可見(jiàn)于心臟神經(jīng)癥(包括受體高敏綜合征)、某些藥物的影響或正常的年青人,尤以女性多見(jiàn)。Edward[9]報(bào)道其敏感性為64%、特異性為85%,假陽(yáng)性假陰性率均較高,尤其不能很好地鑒別功能性和器質(zhì)性病變。

　　就重新認(rèn)識(shí)心臟神經(jīng)癥的診斷治療而言,該病癥狀多表現(xiàn)于循環(huán)系統(tǒng)而大多就診于心內(nèi)科,重新認(rèn)識(shí)該病具有重大的臨床意義。

　　19世紀(jì)60年代,Da costa在軍隊(duì)中發(fā)現(xiàn)了一組以“心悸、胸痛、呼吸困難、頭痛、焦慮不安”為主要表現(xiàn)的綜合征,并將其命名為“易激惹的心臟”,后人稱之為“Da costa綜合征”。其后Lewis等在英國(guó)士兵中發(fā)現(xiàn)了類似的臨床綜合征,命名為“士兵心”。自此該疾病受到了關(guān)注,不僅限于軍隊(duì),在許多面對(duì)生活、就業(yè)及學(xué)習(xí)壓力的其他人群,尤其婦女、學(xué)生中也發(fā)現(xiàn)了此病,被人們分別冠以“家庭主婦綜合征”、“疲勞綜合征”、“心臟神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”等名稱,最近經(jīng)討論正式命名為“神經(jīng)循環(huán)衰竭”(Neuro circulatory athenia)“軀體形式障礙”(Somatoform disorders)或稱“心臟神經(jīng)癥”(Cardiac neurosis)[1]。該病癥狀多表現(xiàn)于循環(huán)系統(tǒng)而大多就診于心內(nèi)科,重新認(rèn)識(shí)該病具有重大的臨床意義。

　　1 心臟神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn)

　　心臟神經(jīng)癥屬于軀體神經(jīng)障礙中軀體形式自主神經(jīng)紊亂,并主要表現(xiàn)在心血管循環(huán)系統(tǒng)的一種病癥。患者在心臟血管自主神經(jīng)興奮癥狀的基礎(chǔ)上又發(fā)生了非特異性的但更有個(gè)體特征和主觀性的癥狀,如部位不定的疼痛及異常感覺(jué)、癥狀的有無(wú)或輕重易受心理暗示作用的影響等,故本病的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累,非特異性癥狀的主訴以及堅(jiān)持將癥狀歸咎于心臟循環(huán)系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛(常疑似心絞痛或偶爾酷似心肌梗死發(fā)作)、氣短、焦慮不安、抑郁、失眠出汗等癥狀。有研究[2]發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上的焦慮或抑郁患者首先就診于心內(nèi)科,原因就在于這兩類患者對(duì)軀體癥狀的關(guān)注和重視程度常遠(yuǎn)勝于情感癥狀,故而就診不以焦慮或抑郁為主訴,而以非特異性的軀體癥狀為主。另外心臟神經(jīng)癥發(fā)病人群具有明顯的人格傾向或性格缺陷。

　　2 心臟神經(jīng)癥的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

　　心血管系統(tǒng)受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié),其中自主神經(jīng)起主導(dǎo)作用,通過(guò)交感和迷走神經(jīng)相互拮抗、協(xié)調(diào)的作用來(lái)調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的正常活動(dòng)。由于各種刺激致使大腦皮層興奮與抑制過(guò)程產(chǎn)生障礙、中樞神經(jīng)功能失調(diào)造成交感神經(jīng)張力過(guò)高(有的表現(xiàn)為副交感神經(jīng)張力降低)而導(dǎo)致心臟血管功能異常,從而出現(xiàn)前述癥狀,甚至心電圖有ST-T的改變。有研究[3]證實(shí),癥狀發(fā)作時(shí)心臟分泌的腎上腺素增加而并非交感神經(jīng)張力過(guò)高。心臟神經(jīng)癥人群中女性明顯高于男性,尤其更年期更易發(fā)生,認(rèn)為女性激素水平的變化也參與了該病的發(fā)生。部分患者對(duì)腎上腺素類藥物敏感,如靜注異丙腎上腺素后心率增快明顯且伴有難以控制的情感沖動(dòng),同時(shí)伴高動(dòng)力循環(huán)表現(xiàn)稱為“β-腎上腺能受體功能亢進(jìn)綜合征”。多見(jiàn)于年輕人,其分泌或游離的內(nèi)源性兒茶酚胺正常,而β-受體對(duì)刺激的反應(yīng)性增高,故又稱為“高動(dòng)力β-受體循環(huán)狀態(tài)”或“β-受體反應(yīng)性亢進(jìn)”。心電圖可有心率快、ST-T改變甚至運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。Friedman[4]等提出心臟神經(jīng)癥的病變部位可能位于中樞的下視丘,該處病變可導(dǎo)致焦慮狀態(tài)并引起多系統(tǒng)的調(diào)節(jié)障礙。有研究[5]發(fā)現(xiàn)在伴有焦慮和抑郁障礙時(shí),癥狀的發(fā)作均與中樞神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和5-羥色胺功能障礙有關(guān)。中樞神經(jīng)突觸間的多巴胺和單胺類遞質(zhì)的改變也參與了該病的形成。

　　3 心臟神經(jīng)癥的診斷

　　根據(jù)心血管癥狀繁多、體征少而無(wú)特異性,以及未能找到相關(guān)的心臟病證據(jù)等特點(diǎn),一般可做出初步診斷。但由于本病缺乏特異的量化診斷標(biāo)準(zhǔn),誤診和漏診時(shí)有發(fā)生,正處于探索階段的輔助診斷方法如下。

　　3.1 精神學(xué)定式檢查

　　按照CCMD-3[1]診斷標(biāo)準(zhǔn),心臟神經(jīng)癥屬神經(jīng)癥中軀體神經(jīng)障礙并主要表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)的一種病癥。疑似心臟神經(jīng)癥時(shí),由于心臟神經(jīng)癥往往伴隨有焦慮或抑郁障礙,故可用精神學(xué)定式檢查輔助診斷。目前已應(yīng)用于臨床的有漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)或用Scl-90癥狀自評(píng)量表或Zung量表,一組[6]經(jīng)CCMD-3診斷的心臟神經(jīng)癥患者用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)檢測(cè),支持焦慮性神經(jīng)癥占71.2%,支持抑郁性神經(jīng)癥占38.5%。有人調(diào)查冠脈造影正常的216例擬診為心臟神經(jīng)癥的患者,其中50%的男性和63%的女性符合廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),20%符合驚恐障礙[7]。用以上量表測(cè)評(píng)對(duì)心臟神經(jīng)癥的診斷有重要意義。

　　3.2 心率變異性與心臟神經(jīng)癥

　　心率變異性(HRV)是檢測(cè)自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)控能力的一種無(wú)創(chuàng)手段。有人[8]比較心臟神經(jīng)癥與正常人的HRV,結(jié)果顯示觀察組各指標(biāo)明顯低于對(duì)照組,故而認(rèn)為HRV下降應(yīng)作為診斷心臟神經(jīng)癥的指標(biāo)之一。

　　3.3 心得安運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

　　心得安試驗(yàn)在鑒別此二類疾病時(shí)有一定價(jià)值,尤其對(duì)于女性及β-受體高敏性患者,但不能排除器質(zhì)性心臟病。因此如將二者結(jié)合起來(lái)暫且稱之為“心得安運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)”,其靈敏度和特異度會(huì)明顯增加。有研究[10]結(jié)果顯示:心得安運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的診斷效能明顯高于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心得安試驗(yàn)(P<0.05),而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心得安試驗(yàn)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明心得安運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芨玫罔b別功能性心臟病和器質(zhì)性心臟病。目前研究表明,冠狀血管主要受交感腎上腺能神經(jīng)的調(diào)節(jié),副交感神經(jīng)的生理調(diào)節(jié)作用不大。交感腎上腺能神經(jīng)興奮時(shí)對(duì)冠脈血流有兩種影響:直接影響是通過(guò)交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素(NE),直接作用于冠狀血管細(xì)胞膜上的α和β2兩種受體;間接影響是增加心率和心肌張力使心肌代謝增強(qiáng)。因此在運(yùn)動(dòng)使交感神經(jīng)興奮或(和)刺激β-受體時(shí),心率加快、心縮增強(qiáng)、心排出量增加,可使心臟發(fā)生短暫缺氧。在阻滯β-受體后降低了心肌耗氧量,利用心得安的無(wú)內(nèi)源性擬交感活性和非選擇性β-受體阻滯作用達(dá)到排除交感神經(jīng)興奮性或(和)β-受體敏感性對(duì)心臟的病理、生理作用,從而提高了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷效能,值得推廣。

　　3.4 心向量圖橫面T環(huán)運(yùn)行轉(zhuǎn)向的應(yīng)用

　　正常心向量圖橫面T環(huán)幾乎均為逆鐘向(簡(jiǎn)稱逆轉(zhuǎn)),若順鐘向(簡(jiǎn)稱順轉(zhuǎn))幾乎均屬異常。關(guān)于T環(huán)順轉(zhuǎn)的臨床意義,國(guó)外學(xué)者多認(rèn)為是心肌復(fù)極異常的標(biāo)志并將其作為判定心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)之一。Smithline[11]曾借助導(dǎo)管造影對(duì)橫面T環(huán)順轉(zhuǎn)者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)90%為器質(zhì)性血管病、10%無(wú)異常。