摘要：目前，現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施評(píng)估研究多從可達(dá)性或均等性單一視角開展，所用數(shù)據(jù)的精確度、時(shí)效性均不足，評(píng)估結(jié)果容易產(chǎn)生偏差甚至誤導(dǎo)。對(duì)此，本文選取時(shí)效性較高的POI和手機(jī)信令數(shù)據(jù)，以分級(jí)分類的醫(yī)療設(shè)施可達(dá)范圍的綜合覆蓋次數(shù)表征可達(dá)性強(qiáng)度，以可達(dá)性強(qiáng)度和居民空間分布的耦合情況表征均等性水平，從可達(dá)性和均等性兩個(gè)角度對(duì)廣東省中山市西北組團(tuán)的鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療設(shè)施展開綜合評(píng)估。結(jié)果顯示中山市西北組團(tuán)的醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性相對(duì)較好，服務(wù)范圍覆蓋較大;總體均等性較好，但局部仍存在醫(yī)療設(shè)施服務(wù)強(qiáng)度和居民分布數(shù)量不相匹配的現(xiàn)象。最后文章基于評(píng)估結(jié)果將研究單元?jiǎng)澐至怂念?，并針?duì)每一類提出對(duì)應(yīng)的提升策略。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療設(shè)施評(píng)估;可達(dá)性;均等性;POI;手機(jī)信令;中山市西北組團(tuán)

　　引言

　　新世紀(jì)以來(lái)，由于SARS病毒、甲型H1N1流感病毒、MERS病毒等引起的重大疫情，國(guó)內(nèi)外開始重新審視健康社區(qū)這一規(guī)劃議題。美國(guó)疾控中心(CDC)，大倫敦政府(Greater London Authority)等政府組織均發(fā)布了有關(guān)健康社區(qū)的文件，明確提出合理的醫(yī)療設(shè)施體系和布局是構(gòu)建健康社區(qū)的根本[1]。眾多醫(yī)療學(xué)者也分別從HIV的即時(shí)檢測(cè)與全面治療[2]、老年人健康指數(shù)的提升[3]、居民心理健康指數(shù)建設(shè)[4]等不同角度論證了多級(jí)醫(yī)療設(shè)施合理布局的優(yōu)勢(shì)。2020年初當(dāng)新型冠狀病毒(COVID-19)疫情爆發(fā)時(shí)，各地需要有效地隔離疑似或確診病例，并組織起科學(xué)的防控措施。這不但要求定點(diǎn)收治病例的醫(yī)療設(shè)施需在高壓下穩(wěn)定地運(yùn)行，同樣要求非定點(diǎn)醫(yī)療設(shè)施尤其是社區(qū)級(jí)醫(yī)療設(shè)施從各方面輔助社區(qū)進(jìn)行防控管理和非疫情輕癥病例的及時(shí)救治，從而緩解定點(diǎn)醫(yī)院的問診壓力，因此各級(jí)醫(yī)療設(shè)施的合理布局是未來(lái)城市疫情防控的重要基石。總體來(lái)說(shuō)，從健康社區(qū)和疫情防控的角度來(lái)看，醫(yī)療設(shè)施穩(wěn)定的體系與合理的布局是未來(lái)城市安全健康運(yùn)行的基本保障[1]。

　　醫(yī)療設(shè)施作為社會(huì)公共服務(wù)的重要組成部分，其科學(xué)的評(píng)估方法一直以來(lái)是眾多學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)[5-7]。學(xué)界認(rèn)為醫(yī)療設(shè)施布局的核心評(píng)估要求可濃縮為充分滿足可達(dá)性和均等性兩點(diǎn)，這兩點(diǎn)也直接反映在了克里斯塔勒的中心地理論中[8]。具體來(lái)說(shuō)，可達(dá)性是指在空間分布上能夠覆蓋大部分的區(qū)域，均等性則是在數(shù)量上滿足不同區(qū)域居民的日常生活需求。針對(duì)可達(dá)性而言，學(xué)界討論的內(nèi)容基本集中于醫(yī)療設(shè)施的可達(dá)程度/便利程度，但對(duì)于其描述算法，卻有著截然不同的3種空間模型/理論，主要包括：(1)以醫(yī)療設(shè)施的最遠(yuǎn)服務(wù)距離覆蓋面來(lái)描述設(shè)施可達(dá)性[9-10];(2)以醫(yī)療設(shè)施機(jī)會(huì)積累的數(shù)量來(lái)描述設(shè)施的可達(dá)性，即通過居住地至醫(yī)療設(shè)施的便利程度來(lái)量化醫(yī)療設(shè)施的可達(dá)性[11-12];(3)以空間相互作用來(lái)描述設(shè)施可達(dá)性，該模型以Batty總結(jié)的城市引力模型為原型[13]，構(gòu)建醫(yī)療設(shè)施—居住地的引力模型，加入人口規(guī)模、床位數(shù)等影響因子，推斷醫(yī)療設(shè)施的可達(dá)性[14-15]。對(duì)于均等性，學(xué)界主要的研究方向有3類：(1)醫(yī)療設(shè)施的應(yīng)用性測(cè)量和評(píng)估，采用的算法包括墨蘭自相關(guān)系數(shù)測(cè)定、極差測(cè)定、基尼系數(shù)測(cè)定、集中曲線測(cè)定等，其所反映的是醫(yī)師、床位數(shù)、醫(yī)療設(shè)備數(shù)等醫(yī)療資源在區(qū)域內(nèi)分布的相對(duì)均衡狀況，主要適用于研究范圍相對(duì)較大的區(qū)域[16-17]。(2)基于指標(biāo)體系的醫(yī)療設(shè)施均等性綜合評(píng)估，即通過構(gòu)建評(píng)估體系來(lái)計(jì)算綜合平衡指數(shù)，并以此為根據(jù)判斷醫(yī)療設(shè)施的均等情況[18]。(3)醫(yī)療服務(wù)均等性水平評(píng)估，該類評(píng)估基本以居民需求為核心視角，通過不同人群所接受的醫(yī)療服務(wù)情況來(lái)判斷均等性水平，具有去空間化的屬性[19-20]。

　　綜合來(lái)看，現(xiàn)狀研究基本聚焦于可達(dá)性或均等性的其中之一，少有兩者綜合的考慮，這也造成了醫(yī)療設(shè)施服務(wù)水平評(píng)估的片面性?？蛇_(dá)性和均等性研究主要涉及兩個(gè)問題：(1)現(xiàn)有不同級(jí)別的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)范圍的空間分布分別是怎樣的，能否進(jìn)行綜合評(píng)判 (2)現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)施的空間分布情況能否和居民醫(yī)療服務(wù)需求的空間分布保持一致 首先，現(xiàn)有多數(shù)醫(yī)療設(shè)施的均等性/可達(dá)性研究?jī)H聚焦于公立醫(yī)院，缺少將民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生站、診所等不同級(jí)別醫(yī)療設(shè)施納入的綜合評(píng)估研究，從而對(duì)整體醫(yī)療設(shè)施的評(píng)估有失偏頗。再者，由于數(shù)據(jù)的缺乏，很多醫(yī)療設(shè)施的評(píng)估研究?jī)H能在尺度較大的情況下體現(xiàn)一定的科學(xué)性[21]，且在人口快速流動(dòng)的當(dāng)下，靜態(tài)的指標(biāo)性數(shù)據(jù)難以有效地揭示居民居住地的真實(shí)空間分布[22]，缺乏檢測(cè)社區(qū)問題的能力。但是，伴隨著數(shù)據(jù)時(shí)代的來(lái)臨，更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)使得城市管理者能夠?qū)ΜF(xiàn)有城市問題做出更加準(zhǔn)確的診斷，正如Batty所言，信息與通訊技術(shù)為新數(shù)據(jù)的使用提供了新的契機(jī)，從而有助于我們以最佳的尺度來(lái)觀察和檢測(cè)城市并感知城市脈搏[23]。在眾多數(shù)據(jù)中，POI數(shù)據(jù)和手機(jī)信令數(shù)據(jù)以其“新、快、準(zhǔn)”的特點(diǎn)成為了描述城市活動(dòng)和人群分布的新數(shù)據(jù)源[24-26]，大量的新興城市研究均基于此類數(shù)據(jù)開展。

　　因此，本研究以廣東省中山市西北組團(tuán)為例，采用POI和手機(jī)信令這兩類新數(shù)據(jù)測(cè)度醫(yī)療設(shè)施和人群分布情況，通過醫(yī)療設(shè)施服務(wù)能力的分級(jí)加權(quán)計(jì)算，更全面地從可達(dá)性和均等性兩個(gè)角度對(duì)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療設(shè)施服務(wù)開展綜合評(píng)估，達(dá)到準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)施的分布特征，為后續(xù)國(guó)土空間規(guī)劃的要素配置打下評(píng)估基礎(chǔ)。

　　1 數(shù)據(jù)來(lái)源與研究方法

　　1.1 研究區(qū)域與數(shù)據(jù)來(lái)源

　　本次研究區(qū)域?yàn)橹猩绞形鞅苯M團(tuán)七鎮(zhèn)，即古鎮(zhèn)鎮(zhèn)、小欖鎮(zhèn)、東鳳鎮(zhèn)、南頭鎮(zhèn)、橫欄鎮(zhèn)、東升鎮(zhèn)和阜沙鎮(zhèn)(見圖1)。選取該地區(qū)為研究區(qū)域一方面是由于該地區(qū)人口相對(duì)密集，城鎮(zhèn)化水平較高，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療設(shè)施較多，醫(yī)療資源和服務(wù)水平也相對(duì)較高;另一方面，現(xiàn)有文獻(xiàn)多數(shù)更加關(guān)注城市中心區(qū)的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)情況，而忽視了高城鎮(zhèn)化率的城鎮(zhèn)外圍地區(qū)。綜合而言，該區(qū)域作為經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)且外來(lái)務(wù)工人員較多地區(qū)的樣本，其醫(yī)療設(shè)施的評(píng)估對(duì)于粵港澳大灣區(qū)其他類似的鎮(zhèn)級(jí)行政區(qū)(如東莞厚街，佛山北滘等)有相對(duì)較強(qiáng)的借鑒意義。

　　本次研究數(shù)據(jù)主要采用手機(jī)信令、POI數(shù)據(jù)和OSM路網(wǎng)數(shù)據(jù)。其中，手機(jī)信令數(shù)據(jù)所記錄的是手機(jī)用戶與發(fā)射基站之間的通信數(shù)據(jù)，基站會(huì)記錄其所覆蓋范圍內(nèi)用戶進(jìn)入和離開的相關(guān)數(shù)據(jù)，所以能反映一定時(shí)間段內(nèi)該發(fā)射基站覆蓋內(nèi)的活躍用戶數(shù)[28]。本研究所采用的手機(jī)信令數(shù)據(jù)來(lái)源于中山移動(dòng)公司，該公司在中山市場(chǎng)占有份額達(dá)70%以上，且用戶選擇手機(jī)通訊商并沒有明顯的空間分布差異現(xiàn)象，因此，該數(shù)據(jù)在一定程度上保證了其所反映城市人群流動(dòng)特征的真實(shí)性。而POI數(shù)據(jù)采集自百度地圖和高德地圖的公開數(shù)據(jù)平臺(tái)，兩家地圖企業(yè)占據(jù)當(dāng)前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)份額的90%以上，數(shù)據(jù)精確程度高。在剔除兩個(gè)地圖重復(fù)采集的數(shù)據(jù)后，研究采集七鎮(zhèn)行政區(qū)劃內(nèi)醫(yī)療設(shè)施POI共計(jì)121個(gè)。路網(wǎng)所使用的矢量數(shù)據(jù)來(lái)源于OSM網(wǎng)絡(luò)地圖，并進(jìn)行了一定的處理修正。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 醫(yī)療設(shè)施分級(jí)分類的可達(dá)性測(cè)度方法

　　用戶手機(jī)會(huì)自動(dòng)選擇信號(hào)較好的基站連接，而在理想狀態(tài)下基站信號(hào)的強(qiáng)弱主要取決于用戶與基站的距離[29]。根據(jù)此原理，研究采用Voronoi圖法劃定手機(jī)基站小區(qū)分布情況，并以此為研究底圖開展后續(xù)空間研究(見圖2)。

　　研究采用基于路網(wǎng)計(jì)算的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)區(qū)域覆蓋次數(shù)來(lái)描述設(shè)施可達(dá)性。以基站小區(qū)為例，如果小區(qū)被1個(gè)醫(yī)療設(shè)施的服務(wù)范圍覆蓋，記為1;如果被2個(gè)醫(yī)療設(shè)施覆蓋，記為2，以此類推。由于居民對(duì)于不同級(jí)別醫(yī)療設(shè)施的需求有所差距，所以在具體計(jì)算設(shè)施的覆蓋次數(shù)時(shí)，研究會(huì)以加權(quán)的方式對(duì)不同類別的設(shè)施進(jìn)行整合。具體方法是首先將醫(yī)療設(shè)施的POI分為公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、村/社區(qū)衛(wèi)生站和民營(yíng)診所四類，然后基于路網(wǎng)來(lái)計(jì)算每類中每個(gè)醫(yī)療設(shè)施的服務(wù)覆蓋區(qū)域，最后綜合四類設(shè)施并統(tǒng)計(jì)覆蓋次數(shù)來(lái)計(jì)算每個(gè)基站小區(qū)醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性。這一計(jì)算可通過軟件ArcMap中的服務(wù)區(qū)分析完成。值得注意的是，每級(jí)設(shè)施會(huì)采用不同的計(jì)算方法來(lái)推導(dǎo)最遠(yuǎn)服務(wù)距離，繼而劃定服務(wù)區(qū)域。其中公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院的服務(wù)距離是基于鎮(zhèn)域所需床位數(shù)來(lái)計(jì)算(見表1)。其公式如下：

　　其中Lb是b醫(yī)院服務(wù)距離;k是調(diào)整系數(shù)，與路網(wǎng)密度有關(guān)，這里取0.707(20.5);Hb是b醫(yī)院床位數(shù)，z是千人床位數(shù)，這里依據(jù)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020)》[30]，取每千人6張;Pa是a鎮(zhèn)區(qū)常住人口數(shù)(單位：千人);Sa是a鎮(zhèn)區(qū)面積。

　　村/社區(qū)衛(wèi)生站服務(wù)范圍依據(jù)《城市居住區(qū)規(guī)劃設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB50180-2018)為1500米;民營(yíng)診所則取衛(wèi)生服務(wù)站的一半距離(750米)為服務(wù)范圍。

　　當(dāng)所有類別的服務(wù)范圍計(jì)算完成之后，通過ArcGIS疊加生成空間可達(dá)性的分布圖。值得注意的有兩點(diǎn)，其一，疊加可達(dá)性的時(shí)候需留意可達(dá)范圍覆蓋的面積，如果沒有全部覆蓋基站小區(qū)，需要按照面積比例來(lái)計(jì)入可達(dá)性。舉例而言，假定j小區(qū)的可達(dá)性為Rj，若可達(dá)范圍僅覆蓋小區(qū)面積的50%，那么可達(dá)性記為0.5Rj;其二，不同級(jí)別的醫(yī)療設(shè)施需要疊加不同的權(quán)重。

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