【摘要】目的：探討血栓抽吸對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者左心室舒張功能和心率震蕩的影響。方法：119例AMI患者被分為血栓抽吸組(41例)、直接支架組(44例)和常規(guī)治療對(duì)照組(34例)。對(duì)比分析各組治療前后二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谥鞣逅俣?Em)、晚期主峰速度(Am)及其比值Em/Am。同時(shí)對(duì)比分析各組治療前后竇性心率震蕩的主要指標(biāo)震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)。結(jié)果：與常規(guī)治療對(duì)照組相比，術(shù)后24h內(nèi)血栓抽吸組和支架組的TS[(1.52±0.49) ms/RR比(13.57±6.40) ms/RR、(8.78±2.56) ms/RR]及Em[(7.84±1.82) cm/s比(9.97±1.65) cm/s、(8.93±1.94) cm/s]和Em/Am[(0.82±0.23)%比(1.05±0.32)%、(0.93±0.23)%]明顯改善(P<0.05～0.01)，并在隨后的6個(gè)月中繼續(xù)保持這種趨勢(shì)。與支架組相比，血栓抽吸組TS和Em/Am進(jìn)一步獲得更明顯改善(P<0.05)。結(jié)論：血栓抽吸能有效改善急性心肌梗死患者的左室舒張功能和竇性心率震蕩。

　　【關(guān)鍵詞】 心肌梗塞;血栓形成;抽吸;支架

　　Abstract：Objective： To investigate effects of thrombus aspiration (TA) on left ventricular diastolic function and heart rate turbulence in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods： A total of 119 AMI patients were divided into TA group (n=41)， direct stenting group (n=44) and routine treatment control group (n=34). Mitral ring early diastolic peak flow velocity (Em)， late diastolic peak flow velocity (Am)， Em/Am， turbulence onset (TO) and turbulence slope (TS) were compared and analyzed before and after treatment among three groups. Results： Compared with routine treatment control group， TS [(1.52±0.49) ms/RR vs. (13.57±6.40) ms/RR， (8.78±2.56) ms/RR]， Em [(7.84±1.82) cm/s vs. (9.97±1.65) cm/s， (8.93±1.94) cm/s] and Em/Am [(0.82±0.23)% vs. (1.05±0.32)%， (0.93±0.23)%] significantly improved in TA group and stenting group within 24h after operation (P<0.05～0.01)，and kept the trend in following six months. Compared with stenting group， TS and Em/Am significantly improved further in TA group (P<0.05). Conclusion： Thrombus aspiration can effectively improve sinus heart rate turbulence and left ventricular diastolic function in patients with acute myocardial infarction.

　　Key words： Myocardial infarction; Thrombosis; Suction; Stents

　　急診經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療(PCI)是急性心肌梗死(AMI)有效的再灌注方法。但是，介入手術(shù)中的慢血流和無(wú)復(fù)流現(xiàn)象一直是困擾心血管介入醫(yī)生的難題。血栓抽吸裝置的應(yīng)用在一定程度上解決了這一難題[1]。本研究采用脈沖多普勒組織成像技術(shù)和動(dòng)態(tài)心電圖測(cè)量AMI患者血栓抽吸治療前、后左心室舒張功能和心率震蕩的變化情況，旨在從心臟舒張功能和心臟電生理兩個(gè)方面探討血栓抽吸治療改善AMI患者近期預(yù)后的可能機(jī)制。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　選擇2009年1月至2010年12月入住我院心內(nèi)科，且發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)的AMI患者85例。男52例，女33例，年齡39～82，(65±6.2)歲。排除：(1)心房顫動(dòng);(2)心房撲動(dòng);(3)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;(4)無(wú)室性早搏;(5)有過(guò)度肥胖或肺氣腫等無(wú)法進(jìn)行超聲檢查的患者。85例進(jìn)行急診PCI的患者被隨機(jī)分為血栓抽吸組(41例)和直接支架組(44例)。所有患者均在入院后90 min內(nèi)行急診PCI，并置入國(guó)產(chǎn)西羅莫司洗脫支架。同期入院未行再灌注治療的34例AMI患者作為常規(guī)治療對(duì)照組。入選病例診斷和藥物治療均按ACC/AHA指南進(jìn)行[2]。三組患者在年齡、性別組成、梗塞部位、合并癥等方面無(wú)顯著差異，具有可比性，見(jiàn)表1。表1　急性心肌梗死各組患者的基本資料

　　1.2　方法

　　血栓抽吸組和直接支架組術(shù)前嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg。所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成手術(shù)。血栓抽吸組患者沿導(dǎo)絲送入ZEEK血栓抽吸裝置至病變部位，連接配套注射器進(jìn)行負(fù)壓抽吸，由近及遠(yuǎn)緩慢抽吸4～8次，直到血栓影基本消失，并在負(fù)壓下退出抽吸裝置。血栓抽吸組和直接支架組患者術(shù)后除給予常規(guī)口服藥外，均予皮下注射低分子肝素鈣6000U,2次/d,5d。

　　左心室舒張功能測(cè)定采用HP SONOS 5500超聲診斷儀。先后選取心尖四腔切面、心尖二腔切面和心尖長(zhǎng)軸切面，將多普勒取樣容積分別置在二尖瓣環(huán)的后間隔、側(cè)壁、前壁、下壁、前間隔和后壁處，測(cè)量二尖瓣環(huán)6個(gè)節(jié)段的舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谶\(yùn)動(dòng)速度峰值(Em和Am)并計(jì)算Em/Am。最后計(jì)算二尖瓣環(huán)6個(gè)節(jié)段Em、Am和Em/Am的平均值。竇性心率震蕩參數(shù)測(cè)定采用美國(guó)GE公司的Marqutt動(dòng)態(tài)心電記錄器記錄患者24 h心電信息。應(yīng)用軟件分析測(cè)量并按公式[3]計(jì)算出反映心率震蕩的主要指標(biāo)：震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)。超聲心動(dòng)圖檢查和動(dòng)態(tài)心電記錄檢查在發(fā)病24 h內(nèi)、治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月末分別進(jìn)行。

　　1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有顯著性。

　　2　結(jié)　果

　　2.1　臨床資料

　　血栓抽吸組和直接支架組85例患者被發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變累計(jì)有96處，共置入Firebird支架105枚，支架平均直徑(3.4±0.5)mm。所有病例均未出現(xiàn)夾層、血管內(nèi)膜撕裂、殘余狹窄和無(wú)血流現(xiàn)象。手術(shù)即刻成功率為100%。血栓抽吸組和直接支架組隨訪期間的心絞痛復(fù)發(fā)率、病死率、非致死性心肌梗死率及再次血運(yùn)重建率均為0。常規(guī)治療對(duì)照組3例在出院1個(gè)月后心絞痛癥狀再發(fā)。

　　2.2　各組不同時(shí)間的TO、TS、Em、Am和Em/Am的指標(biāo)

　　見(jiàn)表2。與常規(guī)治療對(duì)照組相比，血栓抽吸組和支架組的TO、TS，Em和Em/Am在術(shù)后24 h內(nèi)即獲得明顯改善(P<0.05～<0.01)，并在隨后的6個(gè)月中繼續(xù)保持這種趨勢(shì)。與支架組相比，血栓抽吸組TS和Em/Am進(jìn)一步獲得改善(P<0.05)。盡管經(jīng)過(guò)藥物治療3個(gè)月后，常規(guī)治療對(duì)照組TS和Em較入院時(shí)有明顯改善(P<0.05)，但血栓抽吸組和支架組較常規(guī)治療對(duì)照組改善更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。表2　三組患者不同時(shí)間左心室舒張功能和心率震蕩指標(biāo)的對(duì)比

　　3　討　論

　　對(duì)于AMI積極的治療措施是迅速開(kāi)通梗死相關(guān)血管，縮小梗死范圍，挽救瀕死心肌，減輕心肌重構(gòu)，降低心血管事件的發(fā)生率。PCI是一種有效的再灌注方法。但是，直接支架置入是通過(guò)對(duì)血栓的擠壓作用開(kāi)通病變血管，在開(kāi)通病變處血管的同時(shí)，血栓碎塊流向遠(yuǎn)端，刺激血管痙攣，導(dǎo)致無(wú)復(fù)流和慢血流現(xiàn)象的發(fā)生。從而使心肌的組織灌注并未充分獲得改善，而且明顯增加了充血性心力衰竭、惡性心律失常和心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，最終影響AMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。在AMI急診介入治療中，血栓抽吸裝置的應(yīng)用可以降低無(wú)復(fù)流的發(fā)生，并改善左心室收縮功能。有研究表明，血栓抽吸不增加手術(shù)復(fù)雜性，不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，使直接支架植入的患者比例增加，減少患者的住院費(fèi)用。本研究采用動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)和組織多普勒技術(shù)，對(duì)比分析血栓抽吸對(duì)AMI患者支架植入后各時(shí)段的Em、Am、Em/Am、 TO和TS的影響，旨在從左心室舒張功能和心臟自主神經(jīng)功能的變化方面探討血栓抽吸改善AMI患者預(yù)后的可能機(jī)制。

　　AMI患者死亡的主要原因是心力衰竭。AMI不僅影響左心室的收縮功能，對(duì)左心室的舒張功能也有明顯影響，且舒張功能不全的出現(xiàn)早于收縮功能不全。因此，對(duì)AMI患者左心室舒張功能的及時(shí)評(píng)價(jià)并治療，對(duì)改善患者預(yù)后具有極為重要的價(jià)值。盡管心導(dǎo)管和心室造影是評(píng)價(jià)左心室舒張功能最直接和可靠的方法。但是，由于其費(fèi)用高且是有創(chuàng)檢查，限制了其在臨床上的應(yīng)用。組織多普勒在評(píng)價(jià)左心室舒張功能方面有很高的臨床價(jià)值。本研究中，與常規(guī)治療對(duì)照組比較，直接支架組與血栓抽吸組左室舒張功能指標(biāo)Em和Em/Am明顯改善。與直接支架組相比，血栓抽吸組在24 h、1個(gè)月末左心舒張指標(biāo)即獲得改善，并在隨訪的半年中保持這種趨勢(shì)。血栓抽吸較直接支架置入能進(jìn)一步改善左心室舒張功能的機(jī)制可能是：血栓抽吸(1)防止血栓碎片對(duì)遠(yuǎn)端血管的機(jī)械阻塞和繼發(fā)的血管痙攣，有效改善了遠(yuǎn)端心肌缺血，使左心室舒張?jiān)缙诘闹鲃?dòng)松弛獲得能量保證;(2)可以使室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)障礙得到糾正，減少由于協(xié)調(diào)性下降引起的舒張功能障礙;(3)可以抑制心室重構(gòu)，從而減少心肌順應(yīng)性下降。

　　心率震蕩現(xiàn)象是健康心臟對(duì)室性早搏的正常反應(yīng)。心肌梗死患者心率震蕩的參數(shù)TS異常是僅次于射血分?jǐn)?shù)的強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素，TO和TS都是患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4-6]。AMI后心率震蕩減弱或消失的產(chǎn)生機(jī)制可能是：心肌壞死或缺血區(qū)心臟幾何形狀改變，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入沖動(dòng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)正常，持續(xù)的激活狀態(tài)造成壓力反射的遲鈍，心臟迷走神經(jīng)功能受損，表現(xiàn)為心率震蕩減弱或消失，最終引起心源性猝死的危險(xiǎn)度增加[7]。徐晶等研究表明，心率震蕩與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，接受經(jīng)皮冠脈介入治療后心肌梗塞溶栓(TIMI)血流3級(jí)者心率震蕩參數(shù)明顯改善[8]。本研究應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)AMI患者發(fā)病后不同時(shí)期的心率震蕩變化情況，結(jié)果顯示，與未行支架置入者相比，AMI患者的心率震蕩在支架植入后立即獲得改善，并在隨后的6個(gè)月中保持這種狀態(tài)。血栓抽吸后植入支架的AMI患者心率震蕩獲得進(jìn)一步改善可能的原因是：(1)血栓抽吸后置入支架，血管病變遠(yuǎn)端部分因缺血引起的冬眠心肌和頓抑心肌功能得到恢復(fù)，從而改善心臟幾何形狀的改變，減少交感神經(jīng)的激活，自主神經(jīng)平衡可明顯改善;(2)冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)可減少心肌梗死引起的左心室收縮功能和舒張功能的減退，從而減少長(zhǎng)期交感神經(jīng)的激活狀態(tài)的存在;(3)血栓抽吸裝置的使用，減少了病變處血栓流向遠(yuǎn)端并刺激遠(yuǎn)端血管痙攣的發(fā)生。本研究提示，常規(guī)治療對(duì)照組患者經(jīng)規(guī)范藥物治療3個(gè)月后，心率震蕩TS也獲得改善，可能與部分患者梗塞血管再通、側(cè)支循環(huán)的建立、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)介導(dǎo)的壓力反射機(jī)制有關(guān)[9]。但是，與血栓抽吸組相比，TS的改善仍較差(P<0.05)。

　　總而言之，血栓抽吸后支架植入可以進(jìn)一步改善AMI患者的左心室舒張功能和竇性心率震蕩，最終改善AMI患者的預(yù)后。

　　本研究的局限性：(1)本研究為回顧性研究，樣本較小;(2)AMI患者合并心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯者無(wú)法進(jìn)行左心室舒張功能和竇性心率震蕩的測(cè)定，限制了本研究的技術(shù)在這類患者中的應(yīng)用;(3)本研究?jī)H檢測(cè)了治療后6個(gè)月的結(jié)果，AMI對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響及其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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